TEDAVİ VE UYGULAMADA NELER DEĞİŞTİ/GELİŞTİ?

• Laboratuar teknik koşulları, embriyoların içinde korunduğu sıvılar (medyum) olumlu yönde gelişti

• Dondurma ve çözme teknikleri gelişti. Donmuş embriyo transferindeki başarı oranı taze embriyo transferiyle karşılaştırılabilecek seviyelere geldi. Bazı klinikler dondurulmuş embriyo transferini daha çok tercih etmeye başladılar.  

• Laboratuar teknik koşulları, embriyoların içinde korunduğu sıvılar(medyum) olumlu yönde gelişti

• Dondurma ve çözme teknikleri gelişti. Donmuş embriyo transferindeki başarı oranı taze embriyo transferiyle karşılaştırılabilecek seviyelere geldi. Bazı klinikler dondurulmuş embriyo transferini daha çok tercih etmeye başladılar.

• Çoğul gebeliklerin erken doğum ve buna bağlı olarak nörolojik sorunlu bebek riskini arttırdığını biliyoruz. Doğal gebeliklerde ikiz gebelik oranı 1/90’ken  ( Doksanda bir) tüp bebek uygulamasında bu oran %20-30’ları bulmaktadır. Bunun da en önemli sebebi birden fazla embriyo transfer edilmesidir. Yıllar içinde çoğul gebelik sonucu oluşan anne ve bebeklere ait komplikasyonlar dikkate alınarak, transfer edilecek embriyo sayısına kısıtlamalar getirilmiştir. Ülkemizdeki kanunlara göre, 37 yaş altı ilk iki denemede bir embriyo, 37 yaş üzeri veya üçüncü denemede iki embriyo transferi yapılabilmektedir. Bu kısıtlamalar sonuç vermiş ve çoğul gebelik oranları azalmıştır. 

• Antagonist ilaçların kullanılması ve donmuş embriyo transferindeki başarılı sonuçlar, özellikle Polikistik Over Sendromu olan hastalardaki tedavi yaklaşımını değiştirdi. Bu hastaların stimulasyon sürecinde, kontrol dışı aşırı stimulasyonlar olduğunda (Hiperstimulasyon), tedavi ya iptal edilir ya da ilaç uygulamasına ara verilerek yumurtalıkların çok büyümesi engellenmeye çalışılırdı. Bu da gebelik sonuçlarını olumsuz yönde etkilerdi. Benzer bir durumda daha rahat tedavi devamlılığı için elimizde üç faydalı uygulama var; 
    1- Kısa Antagonist Protokol 
    2- hCG yerine, GnRH-Agonist ile yumurtlamanın tetiklenmesi
    3- Bütün embriyoların dondurulması
   

• Genetik Tanı ve Uygulamalar gelişti- PGS - PGD: Tüp bebek tedavisinde elde edilen yumurta ve embriyolardaki kromozom bozukluğu oranı normale göre oldukça yüksektir ve yaşla birlikte daha da artar. Bu uzun zamandır bilinen bir gerçektir. Bu yumurta ve embriyoların gelişimi çoğunlukla sağlıklı olanlara göre daha yavaş ve mikroskop altındaki görüntüleri daha farklıdır. Fakat normal gelişen embriyo ve normal morfolojisi olan embriyolarda da kromozom bozuklukları olabilmektedir. Embriyo gelişiminin belli dönemlerinde alınan ve tetkik edilen hücrelerde genetik çalışma yapmak mümkündür. 

       Önceden bilinen, tanısı olan bir kromozom bozukluğu veya genetik hastalık için bu incelemenin yapılmasına               PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis), aynı uygulamanın tarama amaçlı yapılmasına da PGS (Prenatal                     Genetic Screening) denir. Bu uygulama için embriyodan hücre alınması işlemine de Embriyo Biyopsisi denir.               Önceleri bu işlem daha çok üçüncü gün embryosundan yapılırken, bugün daha çok Blastokist adı verilen 5.                 gün embriyosundan yapılır. İncelenebilen kromozom sayısı daha önce en fazla beşken (13, 18, 21, X, Y),                         günümüzde 46 kromozomun tamamı bakılabilmektedir. Tüm bu incelemeler sonucunda elde edilen sağlıklı               embriyolarla yapılan transferler sonucu başarı oranı daha da artmıştır. 
 

• Yaşla birlikte yumurta sayı ve kalitesinde azalma olmaktadır. Kalite azalması kendini daha az döllenme, daha az tutunma ve daha az devam eden gebelik oranlarıyla göstermektedir. Son yıllarda bu konuda hormonal veya hormonal olmayan bir çok tedavi denense de düşük over rezervine sahip hastalarda etkinliği kanıtlanmış bir tedavi seçeneği henüz bulunamamıştır. Bu amaçla kök hücre yönteminin denendiği çeşitli deneysel çalışmalar umut vermekle pratik uygulamaya geçmesi henüz mümkün olmamıştır. 

      Bilinen gerçek şudur; her deneme ile elde edilebilecek normal morfolojiye sahip embriyo sayısı ne kadar fazla            olursa gebelik oranı da o kadar artmaktadır. PGS ile taranan ve sağlıklı olan embriyolarla bu ihtimal daha da                artmaktadır. Vakit geçirmeden yapılacak birden fazla stimulasyonla embriyolar elde edilir, bu embriyolara 5.                günde PGS yapılarak dondurulur. Sağlıklı olanlar bir havuzda biriktirilir ve daha sonraki aylarda transfer edilir.              Bu yönteme Embryo Pooling denir. 
 

• Dual Stimulasyon: Tüp bebek tedavisindeki uygulamalar normal aylık döngüdeki fizyolojiye dayanmaktadır. Adet sonrası dönemde yumurta gelişir, yaklaşık 14. Günde ovulasyon sonrası gebelik olur. Tedavide amaç bu dönemde kullanılan ilaçlarla kontrolümüz altında çok sayıda yumurta geliştirmektir. Yumurta toplama işleminden sonra embriyoları donduracak olsak bile o ay ek bir stimulasyon yapılmaz, ilaçlar stoplanır. Yıllar içinde kanser tanısı alan fakat çocuk sahibi olmak isteyen hastalarda, kemoterapi veya radyoterapi alacak hastalarda, yumurtalık üzerinde toksik etkisi olabilecek bu tedaviler öncesinde vakit geçirmeden yumurtalıkları stimüle ederek yumurta elde etme yönünde uygulamalar başlamıştır. Adet döngüsünden bağımsız olarak yapılan bu stimulasyonlarda sağlıklı yumurta ve embriyolar elde edilmiştir. Bu tecrübeler göstermiştir ki, yumurtlama olduktan sonra da yumurta içinde hemen folikül gelişimi olabilmektedir. Zamanın kısıtlı olduğu özellikle zayıf over rezervi olan hastalarda normal zamanda yapılan yumurta toplama işleminden sonra, yumurtalıklar ikinci bir hormonal dalga ile uyarılmakta ve birinciye benzer sayı ve kalitede yumurta elde edilebilmektedir. Bu da gebelik oranlarına olumlu yansımaktadır. 
   

• Endometriyal Kalınlık: Normal ya da dondurulmuş embriyo transferi öncesinde rahim iç zarının (Endometrium) normal yapı ve kalınlıkta olması gereklidir. Varsa yer kaplayan kitle ve yapışıklık önceden giderilmelidir. Bazı kadınlarda yapısal ya da geçirilmiş operasyonlara bağlı olarak endometriyal kalınlık istenilen düzeye gelemez. Daha ince endometriyal kalınlıkla da gebelikler olmasına rağmen 7-8 mm ve üzerindeki endometruma yapılan transferlerde gebelik oranı daha yüksektir. İnce endometrium tedavisinde yüksek doz hormon tedavisi dahil olmak üzere etkinliği tam gösterilmiş bir yöntem yoktur. Düşük over rezervi gibi tüp bebek uygulamasının henüz kesin çözümü bulunamamış konularından biridir.